電子カルテ体験物語
愛知県安城市の安城更生病院（規模約700床）は、2002年５月から富士通の電子カルテを導入しました。
５月から７月まで、電子カルテを使用した、その経験を書いてみます。
１．まず電子カルテのメリット
２．重い！遅い！
３．入院カルテで表示すべきもの
４．過去数日間の経過表示
５．過去の記録の検索期間について
６．入院カルテと外来カルテは少し変えるべきだ
７．入院患者一覧表は常時表示すべきだ
８．今日出たデーターについての全患者一覧
９．入院サマリーと外来サマリー
１０．富士通の電子カルテで評価できるところ
１１．カルテの操作性について。まずカルテのオープンとクローズ。
１２．外来・入院カルテの操作性
１３．病棟での日常風景
１４．医者がどこまでオーダーすべきか？
１５．口頭指示問題
１６．「オーダーの指定期間」問題
１７．指示受け問題。看護支援システムその１。
１８．看護スケジュール。看護支援システムその２。
１９．オーダー発行後の取り消しについて
２０．救急外来での電子カルテ
２１．入院患者か外来患者かの判定。
２２．ＩＭＥに関して
２３．入退院オーダー
２４．保健点数算定
２５．検査ラベル・注射ラベルのプリントに関して
２６．注射オーダーに関して
２７．処方に関して
２８．検査に関して
２９．食事に関して
３０．酸素量の入力に関して
３１．オーダー画面を閉じる時。ささやかな要望
３２．「患者プロフィール」はどの程度使うか？
３３．病名チェックの自動化ができるか？
３４．不完全なエディタ（カルテ本文）
３５．ちょっとぜいたくな要望。モニター記録の取り込み。
３６．他科受診問題
３７．クリティカル・パスをめぐる問題
３８．退院サマリーをめぐって
３９．電子カルテ外来の一通りの流れ
４０．電子カルテ外来での処方の工夫
４１．外来での患者の動き
４２．カルテチェックのメモ帳があれば
４３．テンプレートは入力支援に有用か？
４４．データーベースとしての電子カルテ
４５．サブシステムとの連携。
４６．ＩＤとパスワードをめぐる愚痴
４７．システムダウン対策マニュアル
４８．他の電子カルテメーカーに乗り換えられるか？（データ閲覧の互換性）
４９．電子カルテは採算が取れるのか？
５０．おわりに。電子カルテの将来
１．まず電子カルテのメリット
・カルテをカルテ棚やら病院中を探す必要がない。ＩＤで一発。
（これは特に救急外来ではありがたい。）
・外来、入院とも、カルテをどこかへ持っていってしまって使えない、という事態がない。
・病院のどこでも、端末があれば、閲覧や入力ができる。
・医者と看護師など、いろんな職種が同時使用できる。（端末が十分あればね。）
・一つの端末から、病院中の自科の患者を全部把握できる。
・（乱筆の医者の場合）字が読みやすい。
・データーベースになる。
（ただ富士通のカルテは各科で「テンプレート」を設計してなければできないけれど）
・人件費は、減らせる？
（事務職は減らせるだろうけど、医者はむしろ時間がかかるため、本当に病院の採算性が上がるかどうかは？？）
・定型的な入力ならそのテンプレートが作ってあると記録が楽。
・コピーペーストを駆使すれば記事をわかりやすく書ける。
・全科カルテが一本化されてれば他科の病状・治療内容がすぐわかる。
・オーダーによっては、医者は看護師に気兼ねせずに夜でもオーダーを出せる。
・患者の緊急転棟時に、転棟先の病棟は患者転棟前に病状を把握できる。
・検査の予約時、うっかりのダブルブッキングをなくせる。
（そう設計した富士通はえらい。）
・当日の病棟全体の注射指示一覧、検査一覧などを簡単にプリントして使える。
こんなところでしょうか。
ちなみに僕は７月末日で安城更生病院を退職しました。
だからこの連載は2002年７月時点での現状です。
その後改変がされてるかもしれません。
次は電子カルテのよくない所について。
２．重い！遅い！
オーダーリングシステムを導入している病院は多数ありますし、処方、注射、検査
あたりにしぼったオーダーリングシステムなら、上手にプログラムすれば
瞬時に反応するものでしょう。
しかし電子カルテというのは、病院内に飛びかう情報をほとんど全部、
コンピューター・ネットワーク内につめこもうという試みです。
■カルテを開く
導入前に富士通電子カルテを試用したときは、何も書いてないカルテを
開くので、すぐ開き、全然重くなかった。
ところがいろいろ記述をしてある患者のカルテをデフォルト状態で開くと、
一人で２０秒以上はかかります。
（なお、大きなカルテ、およその僕の推量で、テキストにして１００ｋバイトを超えるカルテは全部開けない。
ＩＣＵに入室した人なんか、入室３日目ですでに全カルテを見通せなくなってしまった。）
つまり富士通電子カルテは、過去の記事を全部読もうとするべきではありません。
条件（表示内容と表示期間）をしぼって、２０秒以内に開く条件にしておいて、
開くものです。
医師記録と看護記録だけ表示するとして、入院カルテを開くのに必要な時間は、
・過去２日表示の場合１２ー１８秒。
・過去１４日表示の場合普通２０ー３０秒。
（展開制限にかかるぐらい記述が多い場合は５０秒から１分かかります。）
■次の段階の情報を知る
カルテを開くのはまだ序の口。
以下は、開いたカルテから、次の段階の情報を知ろうとした場合に必要な時間です。
・いまこの人にどんな注射をしてたっけ？の確認にはそれから７秒。
・この人熱は出てないかな？の確認には２０秒から３０秒。
・臨時指示（発熱時、不眠時etc）の内容確認には４０秒から１分。
・血液検査や胸部レントゲンを今日やったっけ？の確認には１５秒。
・今どんな薬を飲んでたっけ？の確認には１３ー１５秒。
・ちょっとした（湿布とか）処方のオーダーを出すのには３０秒から１分。
・熱型表やパス表などの時系列表を１週間分ずらすのに５秒。
・ネブライザー１日３回の指示を出すのには３分かかる。
要するに、カルテを使う作業には、紙カルテ時代の３倍の時間がかかります。
これで能率が上がるわけがない。実際の医療にとれる時間がなくなってしまう。
病院の収入は大丈夫なんだろうか？と心配してしまいます。
（いや、実は大丈夫でなくて、いちおう当院はこれまで収支トントンのそこそこ優良病院だったのだけれど、電子カルテ導入後の赤字が....（以後秘密））
ちょっと脇道。
ネブライザー１日３回という、紙カルテ時代は５秒で出せた指示に、
なんで３分かかるかって？
汎用→汎用カレンダー→新規処置→呼吸管理→ネブライザー→
ネブライザーの種類を選択→一日３回を選択→１回目の時間入力→２回目の時間入力→
３回目の時間入力→決定→確定→（何日から）→何日まで→確定→確定→
管理プロセス→診察終了→カルテを保存
と１８クリック必要なのです。あほくさ。(^^;)
ところで、画像は比較的速い。ＭＲＩ画像を開くのに６秒。そのページ送りには
３秒足らず。
画像がこれだけの速さで出るのに、文字情報が上記のように時間がかかるのは、
プログラムがタコなのでしょうね。
（ＯＳはWindows NT4、データーベースエンジンはオラクル、ユーザーインターフェースはVisual Basic だそうです。）
以前僕は、電子カルテ化で、一番律速段階になるのは入力のはずだと考えていました。
違いました。富士通の場合、時間をとられるのは電子カルテ全体のレスポンスでした。
３．入院カルテで表示すべきもの
電子カルテでは、ディスプレイ上の情報を見ながら、ディスプレイ上に入力をする、
とすべての作業をディスプレイ上でやらないといけないです。（あたり前か）
ここをどうやりやすくするかが、電子カルテのユーザーインターフェイス設計の
みどころでしょう。
富士通の電子カルテを入院患者に使いはじめて、うろたえたのが、カルテを見ても
患者の病状がわからない、という事でした。
■紙カルテ時代の情報把握
紙カルテ時代は、カルテを読む事により、次の情報を把握していました。
１．最近の看護記録
２．ここ数日の熱型表
３．現在やってる注射
４．現在の投薬
５．現在やってる処置
（モニター、酸素、デキストロ測定、ネブライザー、経管栄養など）
６．最近の検査の結果、今後の検査予定
ところが...
■富士通電子カルテでいろんな情報を見るには
・まず過去の医師・看護記録とエディタが開きます。これが基本画面。
・そこから熱型表を出すのに３クリック必要。（表示しおわるのに約２０ー３０秒）
（それを閉じるのに２クリック要。）
・注射歴画面に行くのに２クリック要。（表示しおわるのに７秒）
（閉じるのには１クリック。）
・処置歴画面に行くのに２クリック要。（表示しおわるのに５秒から１０秒）
（閉じるのには１クリック。）
・内服歴参照画面に行くのに３クリックと１ドラッグ（これはオーダー画面とは別）
（閉じるのは１クリック。）
・処方オーダー画面に行くのには１クリックで２秒。
・過去の検査結果１覧画面に行くのに１クリック（１秒）
・血液生化学検査を選ぶと１クリックで２、３秒（戻るのは１クリック。）
・そこから血液生化学の時系列画面に行くのに１クリックで約２０秒。
（戻るのは１クリック。）
１人の患者の情報を把握しようとおもったら、これだけの操作が必要なのです。
だから、３分前に熱型表を開いたとしても、内容を覚えていられないのです。
どんな注射、どんな処置、どんな検査をしているかまとめて把握できないのです。
カードゲームの「神経衰弱」みたいです。
必要な情報を一目で見られないというのが富士通電子カルテの大欠点です。
また、こんな包括的チェックは毎日入院患者全員にやっていられません。
毎日の回診では１、２項目をチェックするくらいで、
「あとは、たぶんこうだったろう」と記憶に頼った判断をすることになります。
電子カルテは危険です。
医者は「判断」という仕事をしないといけないのに、「記憶」というくだらない作業、それこそコンピューターに任せるべき作業に能力をとられてしまうのです。
医者だけでなく、看護師にも「電子カルテになって病状がわかりにくくなった」と不評です。彼女らは素直なので、自分らの能力のせいかも？なんて思ってますけど。
結論。入院患者の電子カルテは、患者の上記の情報が一覧できるべきです。
４．過去数日間の経過表示
入院カルテを開くと、まず本日の熱型表、注射、処置、内服、検査などが出るべきだ
と前回書きました。
しかし電子カルテは、その日の情報が出るだけでは不足です。
そこから１クリックで、これらの情報の過去数日間の時系列画面になってほしいです。
富士通電子カルテでは熱型表、注射歴、処置歴、内服歴、検査歴がばらばらにしか表示できませんが、これらを同時に一覧できれば、ようやく患者の病状が把握できます。
■熱型表について
ここで問題になるのが熱型表のあつかい。
熱型グラフを展開すると１０秒以上かかります。これでは時間のかかりすぎ。
普段は、
「熱は出てないかな、食事はちゃんと食べれてるかな、尿はどれだけ出てるかな」
を確認するだけなので、いちいち画面を切りかえてグラフにするぐらいだったら、
数字だけの表示で十分です。
だからカルテを開いたときから表示されてほしい。
（できれば異常値だと色が赤とかに変わるといいな。）
■時系列表示ではどんな項目を並べほしいか。
検温板
・熱
・食事量
（尿量）
（脈拍）
（呼吸数）
（血圧）
（デキストロ値）
検査履歴（クリックすれば結果もでること）と検査予定
・検体検査
・放射線検査
・生理検査
注射歴
処置歴
（モニター類）
（酸素）
投薬歴（これは最初の２、３行だけ表示でいいでしょう。全部見たかったら要クリック）
（食事の種類）
（安静度）
（他科受診）
かっこでくくった欄は表示させるか否か、ユーザーが選択可能であってほしい項目。
・見られる項目はカスタマイズできてほしい。
・また白血球数やＣＲＰ値を時系列で見ることも可能にしてほしい。
・各項目は何行にするかも設定できてほしい。
・当然カスタマイズ条件は各患者ごとに保存されてほしい。
・この時系列画面からそれぞれのオーダー画面にもリンクしてほしい。
・それぞれの日をクリックすれば看護記録へもリンクしてほしい。
富士通電子カルテで実現されなかった機能のぐちですが、書いてみました。
５．過去の記録の検索期間について
過去の記録の表示期間が、実は問題になります。
電子カルテは、あまり長期間を指定するとカルテを開くのに時間がかかるからです。
■過去の表示を何日間にするか
過去の表示を何日間にするか、ユーザーごとに設定を保存できるべきです。
なんと富士通電子カルテはそれができず、デフォルト（２週間あるいは２日）の
どちらかしか選べない。
（一度カルテを開けば、そのカルテはあらためて期間を自由に指定して過去を表示しなおせますが、その期間はそのカルテでのみ有効。）
それで僕は入院患者の検索期間は過去２日にしてました。
通信状況などによりますが、それでも一人のカルテを表示しおわるのに４０秒前後
かかる時があります。
そしてその間何もできないというのは大問題なのです。
■カルテオープンにかかわる仕様の要望
・指定期間のカルテ全部を表示し終えなくとも、ユーザーが何か入力をしたらそちらへタスクをまわしてほしい。
（富士通カルテは表示しおわるまで何の入力もできない。）
・まず最新の記録から表示してほしい。
・入院カルテと外来カルテでは検索期間を別々に設定できてほしい。
・カルテ記事とオーダー履歴と検査結果履歴とは検索期間を別々に設定できてほしい。
・オーダー履歴については、未来まで検索可能である事。
（明日づけでどんなオーダーが出てるか見えてほしい。）
・外来では、前回（たとえば１ヶ月前）の受診の記事は、カルテオープン時に当然表示されるべきです。
（富士通カルテは出ないことが多い。デフォルトが過去２日か２週間ですから。）
・外来の検査履歴は、何ヶ月も前（さらには何年も前）でも出てほしい。
６．入院カルテと外来カルテは少し変えるべきだ
思うに、入院カルテと外来カルテは基本的な設定を変える必要があります。
（富士通カルテはほぼ同じですが。）
以下の理由から。
・過去のカルテの検索期間は別々に設定できるべき。（外来は長期、入院は短期で）
・入院カルテはまず現在の熱型や注射や処置などの一覧が出るべきだけど、外来ではかわりにエディタが開けばよい。
・検体検査の施行日は、外来でのデフォルトは当日でいいけど、病棟のデフォルトは翌日にしてほしい。
（よくまちがえて当日にオーダーしてしまうのです。）
・消極的な理由として、入院と外来で一目でカルテが違えば後日お話しする「外来入院混同問題」がおこらずにすむ。
なお、ログイン時のデフォルトのカルテは入院でよいです。
ログインログアウトを頻回にくり返すのは入院カルテなので。
７．入院患者一覧表は常時表示すべきだ
入院カルテを使っている時には、入院患者一覧表は、やっぱりディスプレイの
左すみあたりに、ディスプレイの1/20くらいの広さで常時表示されてほしいです。
次に誰々のカルテを開きたいのに、まず患者一覧を出すメニューを探す、というのは
繁雑だからです。
（しかも富士通カルテでは、患者一覧を出すには、
管理プロセス→患者選択→病棟一覧と階層が深いのです。）
またこの患者一覧はいろんな条件で表示できてほしい。この病棟の一覧とか、
当科一覧とか、担当主治医による一覧とか。
（これは富士通カルテはできます。）
また設定によって、新しい患者を開けば自動的に前の患者カルテを閉じることも
できてほしい。
８．今日出たデーターについての全患者一覧
自分が主治医をしている患者全員について、
・今日の温度板
・今日の血液検査結果
・今日の放射線検査結果
をずらりと一覧したいというのは当然の要望ですよね。
なんと富士通カルテはそれができず、一人一人のカルテを開いて、メニューを
たどってそれぞれの項目を見て、カルテを閉じて、とくりかえすしかないのですよ。
９．入院サマリーと外来サマリー
電子カルテのささやかなメリットとして、入院サマリーを入院中から
書きはじめられる、という点があります。
（というか、富士通カルテは、経過がわかりにくいため、こまめに中間サマリーを書かないと、わけがわからなくなる。）
外来患者も、書きたければサマリーを書ける仕様になってます。これは良いです。
でも、外来サマリーは、カルテを開いた時点ですぐ表示できてほしいな。
富士通カルテは、サマリーを出そうと思ったら、
ツール→退院サマリー→サマリーを選択→サマリーを開く、と４クリック必要なのです。
１０．富士通の電子カルテで評価できるところ
富士通電子カルテでよく考えられているところも評価しなければいけませんね。
・各ユーザーや診療科ごとに、オーダーの「セット登録」ができる。
・「オーダーエクスプローラー」や「パス」でもオーダーのセット化ができる。
・外来で前回やった事（記事、処方、指導管理料、血液検査、次回予約）を「文書複写」でまとめて今回の受診記事にコピーしてオーダーできる。これは秀逸。
・検体検査のデータをカルテ本文へコピーペーストができる。
・予約が必要な検査や他科受診については、他の検査予約、他科予約状況がわかりダブルブッキングが起こらないようになっている。
・外来の特定疾患指導料に何を指導したかという項目が考えられる限り並んでいる。医者は選択するだけでよい。
・薬のオーダーでは３文字入れると該当する薬の名前が何種類か出る。
・内服薬をオーダーすると常識的な錠数が自動的に入力される。
（座薬や外用薬も同様だともっとよかった。それから常識的な処方日数も自動入力されるともっとよかった。）
・感染症の検査をしてあれば「患者プロフィール」に自動的に入力される。
・「患者プロフィール」に身長体重を入力するとＢＭＩが出る。
・退院サマリーのページは右下すみをつまんで拡大縮小できる。
（できて当然かもしれませんが、縮小できないと、そのディスプレイのカルテ本文を見ながら記述する事ができないですから、大事なのです。）
・外来検査を「日未定」で予約できる。つまり患者がいつ来院してもできるようにオーダー実行日をあいまいにできる。
「来院時毎回血液検査」という指定が富士通カルテでできないのだけど、毎回「日未定」でオーダーのコピーを繰り返せばすむ。
・血液検査の結果を簡単にプリントできる。（当たり前かな）
・注射や処置が（別々にだけど）時系列形式で表示可能。（当たり前かな）
・オーダーし間違えた場合、修正できる。（当たり前かな）
・入院サマリーを書いてない患者の一覧表示が可能。（当たり前かな）
・カルテの表示条件をカスタマイズ、条件保存できる。
（できなければ使い物にならないのだけど）
・そこそこ安定している。３ヶ月で、２０分以上にわたるサーバーダウンは起こっていない。これは一番大事かも。
１１．カルテの操作性について。まずカルテのオープンとクローズ。
電子カルテで一番頻用する操作はカルテのオープン・クローズです。
だから、患者一覧画面からのカルテのオープンは１クリックで、
カルテの保存終了や保存記載続行も１クリックで、
破棄終了は（確認画面を含め）２クリックでできてほしいです。
一方富士通カルテは、カルテオープン時、どのように開くか
（記述するか、読むだけかなど）を聞いてきます。（つまり２クリック必要）
保存終了、保存記載続行は３クリック必要です。破棄終了は２クリックです。
ほんの１、２クリックの事ですが、カルテのオープン、クローズ、ログイン
ログアウトは１日に何十回もします。
病名確認作業など、カルテのオープンやクローズを、こんなの１クリックで
できるべきだ、と思いながら３クリックもするのを数１０人やっていると、
腹が立ってきます。
あと、ログアウトした時の「ログアウトします。よろしいですか？」
なんて確認も不要です。
電子カルテを一日５０回ぐらいログイン・ログアウトする身として、
いちいち聞くな！と思います。
１２．外来・入院カルテの操作性
引き続きカルテの操作性について。
■外来カルテの操作性
頻度の多いオーダーは、１クリックでできるか２クリック必要かで、
手間が２倍変わってきます。（大袈裟かな？）
そこで外来カルテでは、次の３つの操作は、１クリックでできてほしいです。
・サマリー表示 （というか、本来カルテオープン時から表示されてるべき）
・検査結果参照
・過去カルテ表示期間の変更
オーダーでは、次の５種は１クリックでオーダー画面に行って欲しい。
つまりプルダウンメニューに入れてはいけません。
・次回予約
・処方
・病名登録
・セット検査
（以上４つ、富士通カルテも１クリックで可能です）
・特定疾患などの指導料
指導料の入力が少し問題になります。
一度オーダーしたら毎月自動入力される（あるいは確認画面が出る）といいな。
（受診ごとに算定したり忘れたりするのはまずいので）
以下は頻度が落ちるので２クリック以上必要でも仕方ありません。
・注射
・放射線検査、生理検査、超音波検査、内視鏡検査
・テンプレート（データーベース的カルテ記事入力）
・シェーマ
・他科受診
・同意書や診断書や紹介状
ただし富士通電子カルテは、「文書複写」で
前回の記事、処方、指導管理料、血液検査、次回予約をまとめてコピーできるという
秀逸な（本当です）仕様のため、１クリックのオーダーの操作性に
さほどこだわる必要はないようです。
■入院カルテの操作性
以下は、入院患者カルテで、１クリックで出てほしいものです。
・入院患者一覧表
（常時表示されてるのがベスト。そうでなければ１クリックで表示されてほしい）
・熱型表
・時系列画面
・指示簿指示（医者と看護師間で完結した指示）
・看護カーデックス（ちゃんと指示が飛んだか確認するため）
■文書はどこ？
同意書や診断書を出すのに２クリック以上必要でもかまわない、と書きましたが、
富士通の電子カルテは、文書の場所がいくらなんでも深すぎます。
入院診療計画書や死亡診断書は、
ツール→コンテンツ→文書作成→共通→保健申請文書→入院診療計画書→入院診療計画書 にあります。
脳血管撮影の同意書は、
ツール→コンテンツ→文書作成→科別→同意書→神経内科→同意書→脳血管撮影。
病棟ではともかく、外来ではあんまり深いところに文書があるのは困ります。
また他科依頼は、管理プロセス→新規文書→新規他科依頼
診療情報提供書や診断書は、テンプレート→共通→紹介患者→診療情報提供書。
これらはそんなに深くないけど、文書によって全然違う系統の場所に入っているので、僕はよく違うところを開いて、見つからずに腹を立てます。
文書の場所はわかりやすくまとめるべきでした。新任Ｄｒ．が赴任した時、まごつくこと、うけあいです。
１３．病棟での日常風景。
■必要な端末台数は？
看護師が全員で２８人、日勤１４人（含師長）の病棟で、１０端末あれば
まずまず仕事ができます。
でもピーク時にはそれでも足りなくなります。
（日勤看護師が記録にかかり、準夜看護師も使いはじめる夕方です。）
その時間には医者は使わない、という事で何とかなります。
■席を立つときのログオフ
ログインしたままの状態で端末を放置してはいけない、というのが一応きまりです。
病棟の端末の使用状況は、時間にもよるけど、誰か使っているのが半分、
ログインしたまま放置されてるのが２／５、残りが空き端末、という感じかな。
よくみんなログインしたまま席を立ってしまいます。やっぱりね。
でも、よそ者が侵入して余計な入力をして大事に至ったという話は、
今のところないようです。
そんな物好きな人はいないのかも。
１４．医者がどこまでオーダーすべきか？
これは、電子カルテを導入する前に、ユーザー側でしっかり議論しておくべき
問題でした。しかもいまだ議論がまとまってない事項です。
■点数の入力
以下の点数入力は誰がやるの？
・中心静脈ルート挿入や気管カニューレ交換などの手技料。
・寝たきり患者の口腔清拭に４日ごとに使うイソジンガーグルの処方
・創傷処置の点数入力
医者が入力する、というのが建前ですが、実際にはぽろぽろ落ちてると思う。
外来での入力も同じ。
・各種書類（紹介状や診断書）を書いた時の点数算定は医事課でやってほしいぞ。
・特定疾患などの指導料。これも医者まかせにするとぽろぽろ落ちる。
・次回受診予約、検査予約は事務あたりでやってくれないかな？
■入院処置の時間入力
・点滴の時間
・ネブライザーの時間
・経管栄養患者の水分補給の時間
これらが問題になるのは、富士通電子カルテの「看護カーデックス」は、
看護婦は何時に何をやるという、時間を２時間間隔で決定したスケジュールに
なってるからです。
この処置時間は医者が決めるの？
医者は一日何回とだけオーダーし、何時にやるかは、看護師が決めた方が
便利じゃないかな？
・カテコールアミン類の注射指示も問題。
生食何mlにドーパミンを何Ａ入れて何ml/h、という使い方をします。
これは一日のうち何時に交換なんて前もって指示できない。
これは看護師が交換するたびに入力してくれています。
■医者のオーダー付帯事項の入力修正
これもコメディカルができてほしい
・検査の付帯事項の入力間違い
（胸部ＸＰで撮影方向がＡ→ＰでなくＰ→Ａとか、
痰が出ないので痰培養を咽頭培養に変更とか、
尿が出なかったので尿検査は取り消しとか）
・胸部レントゲンの「ポータブル」の入力もれ
（入院時セットに入れて自動化してるとよく起こる）
・ＴＰＮオーダー時の「無菌処理」の入力もれ
・血液検査の日（入院患者にうっかりオーダー当日で入力してしまうミス）
・蓄尿が必要な検査などの施行日（クレアチニンクリアランスなど）
・外泊時の点滴の一時中止
・経管栄養の注入経路（胃管か胃ろうか）の記入もれ
・処方。
処方日数の違い
臨時処方でなくて緊急処方
定期処方でなく退院処方
「粉砕」が抜けている
「混合せよ」が抜けている
頓服の「〜時」の入力まちがい
・オーダーした医者の診療科が違う
（僕は神経内科とリハビリテーション科の２科で開く可能性がありまして。）
こういったものを、「これの入力が違ってますから直してください」と言われて、
入力の訂正ばかりしているのが安城更生病院の医者です...ばかばかしい。
１５．口頭指示問題
医者が帰宅した後、看護師から何か連絡が入って、
これこれの事をやっておいてほしい、と「口頭指示」をする場合があります。
紙カルテ時代は「これこれをやっといて」という「口頭指示」ですんでました。
電子カルテでは、処方、注射、検査などの入力をどうするかが問題です。
翌日の事後入力ですむことはそうするとして、それができない場合、
内服や検査に看護師の代理入力を認めるか？
当院では、当直医師が看護師の報告に従って入力するという話に落ち着きました。
それが無難でしょうか。それで大きな問題は起こってないようです。
１６．「オーダーの指定期間」問題
■「いつからいつまで」の指定
富士通電子カルテの注射や処置オーダーは「いつからいつまで」と期間指定が必要。
つまり「今後無期限」とオーダーできません。
処方が無期限にオーダーできないのは一応当然として、
注射が無期限にオーダーできないのはがまんするとして （できてほしいけど）、
処置が問題。モニター装着、デキストロ測定、ネブライザーなどです。
これらも「いつからいつまで」と期限をくぎったオーダーにしないといけないのです。
食事だけは無期限オーダーができます。だからプログラム上は可能なはず。
処置と、できれば注射も、無期限オーダーを可能にしてほしい。
もう一つ、富士通電子カルテは、注射や処置の「中止」を明示的にオーダーできない。 だからある日以降指示がなければ中止の指示と解釈せざるをえない。
この２つの理由で、医者は続けるつもりだったけど、オーダーを出し忘れていた注射が中止になってしまった、という事故が頻発します。
（医師のオーダーどおりだから、形式上は事故とは呼ばないかも？）
■だから医者は．．．
だから医者は、めやすとして１週間ごとに、これまでやっていた注射、処置、検査
などのオーダーを繰り返して出さないといけません。
毎週１日は定期オーダー入力日にしないといけない。
何かオーダーしわすれたものはなかったっけ？と毎週考える。
（富士通カルテは、その人に出ているオーダーが何か、内服、注射、処置がばらばらになっていて一目でわからないし、「毎週何曜日にこれこれの検査」という曜日指定検査もできないからです。）
そして、たまに入力を忘れて、あわや医療事故になる。
こんな、これまでやってきたことを思い出して続行、なんて機械的な作業は、
それこそコンピューターにやらせるべき事だ、と僕は思いますが。
１７．指示受け問題。看護支援システムその１。
看護支援システムの部分です。
医者のオーダーが看護支援システム（看護カーデックス）に飛びます。
注射や内服や検査は、まあ問題ありません。
問題はそういったオーダリングシステムによらない、医者と看護師間で完結した指示
「指示簿」の表示です。
「指示簿」は以下のような名のタグ別に表示される事になっています。
・臨時指示（発熱時、不眠時など、イベント時の指示）
・日常生活（安静度、面談予定など）
・観察・測定（血圧やら尿量やら）
・血糖のスライディングスケール
・呼吸器の設定
（あと「ミルク」のタグがあり計６タグ）
■問題１。ページが多い事のデメリット
多くのタグに分かれていると、きれいに整理されてるようにみえますが、
一目で見通せない、という問題が起こります。
実際には「臨時指示」以外のページは、普通１、２行しか使われず、
わざわざ１ページ設ける必要はないようです。
紙のカーデックスのように、できるだけ一目で見通せるように設計してほしい。
■問題２。分類困難なオーダー
次のような指示は、どの分類に書いたらいいのでしょう？
・今やってる点滴はもしもれたりぬけたらその時点で中止
・前回の入院カルテをとりよせて
・プリン類の嚥下が可能か試して
・いついつ外泊予定
・この薬は内服中止、この薬はのみきり
■問題３。臨時指示が時系列順の表示だから...
富士通電子カルテでは、臨時指示も、指示が出された日時順に並びます。
だから追加指示が出た時、次のようになって見にくい。
１月４日 疼痛時 ボルタレン座薬
１月３日 不眠時 生食100ml＋ロヒプノール１Ａ DI
１月１日 疼痛時 ロキソニン
１月１日 不眠時 リスミー
１月１日 発熱時 ロキソニン
問題２、３の解決法として、看護師が指示をカット＆ペーストして
見やすいところに分類整理できるようにしてほしいです。
１８．看護スケジュール。看護支援システムその２。
「看護カーデックス」は、スケジュール欄と指示簿にわかれていて、
前者には実行時間が決まっているオーダーが表示されます。
これも見にくい。
■今日のその人のスケジュールが一覧できるか？
開くと各時間に「注射」「処置」「ＥＰ」（観察項目）「ＴＰ」（処置項目）
という単語が並んでいます。
でもその内容は何か、実際に何をしたらいいのかは、
もう一度クリックしないとわからない。
そして具体的な表示にすると、今度は空白がたっぷりあるのに、
全項目が１画面に入りません。
つまり患者の一日が、一目でわからないスケジュール表です。
現場の意見をほとんど聞かずにデザインした事が明白です。
■患者スケジュールは誰が決める？
患者スケジュール表に伴うもう一つの問題は、何をやるのは何時、と
誰が決めるかという問題。
富士通電子カルテでは、医者のオーダーによるもの
（点滴の時間、ネブライザーの時間など）は、医者が決めることになってます。
でも適当な時間に決めたところで、
「こんな時間にできません。入力しなおしてください。」と言われるのが関の山。
医者としてはこれこれの処置を１日何回、とだけオーダーし、
何時にやるかは看護師まかせにする方が手間がなくてうれしい。
■患者の全体像が看護師にわかるように
ある時間に何をすべきかだけはわかるが、患者の全体の状態のわかりにくい
富士通の看護支援システムを見ると、富士通は「いわれたことだけやる看護師」を
イメージしてるのかな？と思ってしまいます。
２１世紀の看護師は、「オーダーされた事だけやる看護師」ではいけないです。
なぜこのオーダーが出ているのかわかってないといけないし、患者から
「なぜこれをするのですか？」と言われて看護師が答えられないようではまずい。
医者が現実にあわない指示を出したときにも、これはおかしいと
気づいてくれないといけない。(^_^;)
１９．オーダー発行後の取り消しについて
オーダーを出した後も取り消しは可能です。
ただ、取り消す場合は、どんなタイミングの場合、どこの部署に連絡すべきかという
問題があります。
検査オーダー：実行される前なら自由に訂正削除可。
内服薬：一度オーダー出したら変更時には薬局に電話連絡要。
注射：薬局が受け付けるのは２日前まで。それ以降の変更は「臨時注射」のラベルを
打ち出して看護師をつかまえて直接オーダー。
食事：出しおえた指示の「修正」をしてはいけない。「新オーダー」をする事。
各部署のメニューごとに微妙にルールが違うので、医者がこういったルールを
しっかり把握しているかが問題。
内服薬を変更しても薬局に電話しなかったりとか、トラブルもあると聞きます。
２０．救急外来での電子カルテ
■救急外来で各種病状のオーダーセットはだれが作るの？
救急外来では、緊急処置のオーダーセットが必要です。
例：心電図をとって心筋梗塞らしい、となった場合のオーダーセット。
・緊急血液検査
・点滴確保
・ＥＣＧモニター
・ＳａＯ２モニター
・ニトロ舌下
・Ｏ２開始
・尿道カテーテル留置
・場合により胸部レントゲン
・検査同意書の打ち出し
・血管撮影室へのオーダー
・入院手続き
これらをその場でいちいち入力してたら３０分かかりますから。
電子カルテ導入前、救急外来で使用する「救急指示セット」のメニューを
誰が作るかは、当院ではエアポケットでした。
「救急科」なんてものは当院にないので、当直でよく活躍していただく研修医諸君に
頭をしぼって作成してもらいました。
彼らも自分自身の研修で忙しい中、ほんとよく作ってくれました。
■診療科をいつ決める？
富士通カルテは、まず診療科を決めてカルテを開かないといけないことになってます。
でも救急外来では何科になるか、いろいろ検査してから決まることが多いので、
カルテを閉じる時に決める仕様にすべきでした。
でも富士通は直してくれないので、カルテオープン時と診断決定後の科が
違った場合は、医事課で姑息的な運用をして対処してます。
■紙（オーダーチェック用紙）はやっぱり必要。
救急車で搬送患者の来る救急外来では、とりあえずの処置、病歴のメモなどに、
やっぱり紙は必要です。
緊急処置はオーダーチェック用紙にボールペンでチェックして行い、
のちほど端末に入力します。
■「済みオーダー」を多用します。
検体検査、放射線検査などは通常のオーダーです。
酸素を始めろ、モニターをつけろ、尿道カテーテルを入れろ、デキストロ測定をしろ
などは口頭オーダーでやってもらって、「済みオーダー」として入力したほうが
看護師の「実施した」入力の２度手間がなくてよいです。
２１．入院患者か外来患者かの判定。
だんだん電子カルテ仕様のこまかな話になってきます。
■入院患者か外来患者かの判定
富士通カルテは患者が入院か外来かの判定が変。
バグをあげつらうのは主旨ではありませんが、他のメーカーの方にも
気をつけていただきたいので書きます。
入院患者一覧画面から選択してカルテを開くと当然入院患者として扱われる。
外来患者一覧画面から選択してカルテを開くと当然外来患者として扱われる。
ここまではいいです。
そして、どちらの一覧画面にも「ＩＤ窓」があり、ＩＤ番号を手入力すれば
あらゆる患者のカルテを開く事ができます。
この場合、その人が入院患者か外来患者かは、その前に開いたカルテと同じに
なってしまう。
つまり前回入院患者を開いたあと、ＩＤ窓からＩＤを入力すると、外来患者でも
入院患者扱いになってしまう。
点数計算が違ってくるし、その状態で以前のオーダーの修正をしようとすると
「伝票種別が違うため変更できません」というメッセージが出て、
このバグを知らないと意味不明でどうにもならない。
入院してない人は当然外来患者と判定してください。
■科判定のバグ
科判定のバグもあります。
自分の外来の患者一覧画面から選べば当然自分の科になるべきですよね。
ところが、外来をやってる途中で、他科入院中（たとえば整形）患者のカルテを
入院患者一覧から一度開くと、その後自分の外来の一覧画面に戻って患者を選択しても
自科外来の人が整形の扱いになってしまう。タコバグ〜。
（これに気づかずに何人か外来をやり、
医事課から「科名が違ってます。入力をしなおしてください。」と言われたときの
虚脱感といったら...(^^;)。）
■入退院をめぐるオーダーの変更
もう一つ、これはバグではないけど、改善を要望する仕様。
外来で何らかのオーダーが出てた人が入院した場合、
あるいは入院中に何らかのオーダーが出てた人が退院した場合、
オーダーの出しなおしをしないといけないのです。
たとえば他科受診は「通常の受診」か入院中の「副科受診」か切り替えないといけない。
注射や検体検査は入院か外来かでオーダーの出し直しをしないといけない。
放射線や生理検査も退院した場合は外来扱いでオーダーしなおしが必要。
（放射線、生理検査は外来が入院になった場合は変更不要。）
このルール、医者も把握しきれないし、自動処理できてほしいです。
２２．ＩＭＥに関して
富士通電子カルテのＩＭＥ2000は、使ってても賢くなりません。
ログオフするごとに単語変換の優先順位がデフォルトに戻ってしまう。
これは許せない。
WinNT4ネットワークでのＩＭＥは、各ユーザーごとの単語登録のバッティングを
防ごうとすると、学習させられなくなってしまうのだとか。
僕、ネットワークでのＩＭＥの設定の事は知らないのですが、そうなんですか？
（ユーザーごとの「単語登録」だけはできます。）
みんなけなげに、使ってても賢くならないＩＭＥを使っています。
かな漢字変換が賢くないと、いつになっても手書きのスピードに勝てません。
２３．入退院オーダー
■入院オーダーに関して
当初、富士通電子カルテは、入院病室を決めないと、入院指示も出せないという
設計になってました。
→これは、その間外来がストップしてしまう非能率のためにさすがに問題になり、
病室が決まらなくとも、病棟が決まっただけで入院オーダーは出せるように
富士通は変更してくれました。
■退院オーダーに関して
何日に退院、と「退院の予約」がなぜかできず、退院その日に入力する仕様です。
だから栄養科への連絡タイムラグのため、退院後、たいてい食べない食事が
１食来ます。(^_^;)
２４．保健点数算定
これは事務職がどれだけかかわるか、という運用法の問題です。
■保健種類のチェック。
整形外科あたりが一番問題。
当院の電子カルテ運用では、健康保健か自賠責か、というチェックを医者がしないと
チェックする人がいない。
以前からカルテがあって、何ヶ月ぶりかに別の問題で受診した人を
まちがえる危険が大。
■診療点数のチェック作業
「１４．医者はどこまでオーダーすべきか」にも書きましたが、点数のとれる書類や紹介状を発行したら自動的に医事課への連絡（点数計算）を
行ってほしい。
中心静脈栄養を始める場合、自動的に（あるいは確認１クリックで）
中心静脈ルート挿入手技料をとれるようにしてほしい。
現在きっとぼろぼろ落ちてるはず。
２５．検査ラベル・注射ラベルのプリントに関して
電子カルテには、病棟外の端末からでもオーダーできるというメリットがあります。
富士通のシステムでは、検体検査ラベルは、病棟外の端末からオーダーしても、
実施する病棟のプリンターから印刷されます。これでよいです。
ところが、注射ラベルは、自分の入力している端末のプリンターから
印刷されてしまい、病棟のプリンターに出ません。
富士通に改善を申し込んでも、できないと言われました。なんで？
２６．注射オーダーに関して
ささやかな使い勝手の注文です。
富士通の注射オーダーは、注射薬の選択画面と、
何日から何日まで続けるかという注射期間画面の２つからなります。
ところが、選択画面で数種類の注射をまとめて入力したあと、
期間画面でまとめてその期間を指定することができないのです。
つまり、注射のメニューを１種類入力したら、期間画面に行って期間を決め、
次の注射のメニューを決めるために選択画面に戻り、その期間を決めるために
期間画面に行き...を繰り返さないといけません。
２７．処方に関して
■処方日数の一括変更。
富士通カルテは薬の処方日数の一括変更ができません。
次回は１ヶ月後じゃなくて２週間後、としたい場合、薬を５種も６種も
出してる人も、１つ１つの処方ごとに日数を変更入力しないといけないのです。
■屯用薬の出し方
屯用薬の処方は、
・内服薬は１回何錠何回分、と出し、
・湿布は総量何袋、と出し、
・座薬は、これも総量で何十個、と出し、
・狭心症外用薬はこれも総量で何枚、と出します。
この仕様自体は普通なのでしょうけど、富士通カルテは内服薬以外の
「常識的処方例」が自動的にでないから、よく間違えます。
僕も、ニトロダームＴＴＳを毎日１枚のつもりで処方したら
総量１枚しか出てなかったとか、やってしまいました。
（誰も気づいてくれず、次回処方日までそのままだった。）
■屯用薬の「〜時」の選択
これもなかなかむずかしいです。
たとえばラキソベロン液は「便秘時・ラキソベロン用」を選択しないと薬局から
「入力しなおしてください」と注文が来ます。
やっぱり「常識的処方例」が自動入力されるべきです。
２８．検査に関して
■「曜日指定検査」ができてほしい。
富士通カルテは、入院患者で、「毎週、月・水・金に血糖」といった
曜日指定検査ができません。
これ、なんとかなりませんか。
■結果をさがす
血液検査の結果を見る場合、検査歴欄から「○月○日 生化学・血液」と書いてあるだけの欄から選択しないといけません。
その日に自分の見たい項目があるかどうか、開いてみないとわからないのです。
（この問題、実はオーダー歴から結果を見る技がありました。
知らない医者が多いと思うけど。）
■血液検査結果の検索
検査結果の「検索」ができません。
だから、たまにしかやらない検査結果を探すのが大変。
内分泌機能、止血能、感染症マーカー、腫瘍マーカー、自己抗体といった項目です。
これらを、過去この人にやったかどうか、わからないのです。これは困る。
そういう検索をしたければ、それぞれの項目を閲覧する「時系列セット」を
各自や各科で作りなさい、という事らしいです。
でも、富士通は何を考えてるのか、この「時系列セット」はサーバーに登録されず、
端末に登録されるだけ。つまりその端末でしか使えない。これでは使えません。
■消化器の検査
基本設計というより、マスターの問題ですが、消化管の検査で、
ブスコパン使用可否を入力しなくともオーダーできてしまうのは作成ミスでした。
２９．食事に関して
食事中止を必要とする検査（消化器系の検査など）のオーダーをしたら
自動的に食事を中止してほしいな。
経管栄養をオーダーした場合、看護カーデックスに自動的に食事注入の計画が入ってほしい。
３０．酸素量の入力に関して
■入力はその日に？
一日に使用した酸素量の入力は看護師の仕事になってます。
でもその日のうちに入力しないと、入力できなくなる（理由は不明）。
夜中０時を過ぎても入力できるようにしてほしいと看護師の要望。
■酸素量の計算
１分何Ｌ使っていれば、１日の使用酸素量はどれだけになるか、
コンピューターが計算してほしい。
３１．オーダー画面を閉じる時。ささやかな要望
■オーダー画面を、何も入力せずに閉じる時
終了してよいかいちいち問わないで！
（富士通カルテは、検体検査画面や退院サマリー、汎用オーダー、処方画面でいちいち確認画面が出ます。何も入力してないから確認しなくていいよ！）
■オーダー画面に、何か入力して、うっかり「確定」でなく、「閉じる」を押した時
入力を破棄してよいのか問い合わせぐらいしろ！
（富士通カルテは、注射オーダー画面と再診予約画面で、そのまま破棄終了してしまう。 こらぁっ）
３２．「患者プロフィール」はどの程度使うか？
「患者プロフィール」とは
既往歴、前医の投薬、輸血歴、身長体重ＢＭＩ、血液型、視聴覚言語運動障害の有無、
感染症、月経歴、妊娠歴、飲酒歴、喫煙歴、職業歴、スポーツ歴、宗教歴、出生地、
薬剤や食物アレルギー、家族構成、小児期情報、インフォームドコンセントといった
患者の基本情報を入れたファイルです。
入力するのは基本的に医者です。でも、結局あまり使われていません。
■既往歴など
一番使うはずなのは既往歴欄ですが、病名、その年月、受診医療期間、入院外来の別
といった項目が１つ１つのセルに割り当てられ、全部まとめてエディタと
コピーペーストができないため、決定的に使いにくくなってます。
結局のところ既往歴は、エディタにべた書きするのが最も使いやすい。
これならコピーペーストでいろんな文書に使い回しができます。
他にたまに使うのは、身長体重、喫煙歴ぐらいです。
■家系図の問題
家系図は入院時に看護師が入れてくれますが、孫を入力できないのが問題。
（孫は、どの子の子か、指定しないといけないのでプログラムがややこしいらしい？）
３３．病名チェックの自動化ができるか？
電子カルテでは診療行為と病名の照合が自動的にできるかも？というのを
ささやかに期待していました。
けれど、そんな事を富士通カルテに期待するのは甘かった。できません。
病名をつけずに診療行為を終わるときには警告が出るべきでしょうが、出ません。
せめて病名がぜんぜんついてない患者の一覧を出せるかというと、それもできません。
（一つ一つカルテを開いてチェックしろって？）
３４．不完全なエディタ（カルテ本文）
ほぼバグ報告なので、興味ない人は飛ばしてください。
・各行で入力前に、まず一回enterを打たないと文字入力ができない。（これは仕様？）
・エディタ上の複数行の記事を、エディタの他の部分にコピーペーストしようとしても、１行分しかコピーできない。
（これはスクリーンエディタじゃなくてラインエディタらしい？）
・[BackSpace]やctrl-Hで削除した文字を他の場所にペーストできない。
（秀丸なみの機能を期待してはいけない？）
■１行消失するバグ
・記述が表示行の１行をこえると勝手にその一行がまるごと消える事がある。
（消えない事もあり条件が特定できてません。）
・他のファイルからエディタにコピーペーストする時にも同様に、文が一行から数行消えてしまうことがある。
・エディタに一行書き、その末尾にカーソルがある状態で、注射オーダー画面や再診オーダー画面を開くとその１行が消えてしまう。
３５．ちょっとぜいたくな要望。モニター記録の取り込み。
富士通電子カルテは、心電図モニターの記録や自動血圧計の血圧やSaO2などの
リアルタイム記録はとりこまれません。
（取り込みたければスキャナーを使いなさい、ということ。）
ちょっとぜいたくな要望だけど、これらが電子カルテに入るととってもうれしい。
そうすれば重病患者の現在のバイタルサインが病院内のどこにいても確認できます。
３６．他科受診問題
■他科受診依頼文は何科のもの？
これも富士通のカルテの仕様が問題。
富士通電子カルテは、全科の記事を読む事もできますし、
他科の記事を読みたくなければ、自科の記事しか読めないように設定できます。
で、他科依頼文は、書いた科の文書になってます。
内科から外科に他科依頼しても、外科が自科しかよめない設定にしてあると
他科依頼を読んでくれない。(^^;)
他科依頼文は依頼した科とされた科の共有文書にするべきですよね。
他科依頼の返事を読む時も同じです。
こちらが自科の記述しか読まないようにしてあると、相手の返事を読めません。
■他科受診オーダーへの連動
富士通カルテは、他科依頼文を書くメニューと、他科受診オーダーが
別のメニューにあります。
他科受診を書いたら、予約オーダー画面に連動してほしい。
（依頼文だけ書いて、オーダーを忘れる可能性もあるし。）
３７．クリティカル・パスをめぐる問題
一人の患者のカルテを２台の端末が開いていると、パスをオーダーできません。
（富士通の説明では、パスには大量のオーダーが入っているので、オーダーのダブルブッキングを防ぐため、ですって。）
パスは入院時にオーダーするものだけど、その時は普通、看護師も
その患者のカルテを開いています。これではパスが使えません。
３８．退院サマリーをめぐって
これはバグレポート。興味ない人はとばしてください。
■書き込み不能状態での「保存したふり」
どういう条件でか、退院サマリーに書き込み不能のロックがかかってしまう事が
あります。
その場合、「ロックされています。書き込めません」とでも表示してくれれば
いいのに、通常どおり、記入されたふり、サマリーを保存したふりをして終了します。
このバグのために、書いたはずのサマリーが書けておらず、
「おかしい、この人のサマリーは書いたはずだが？」と思いながら書き直し、
また開いても書けておらず、ようやくこのバグに気づきました。
むだにした時間は５時間ぐらい （ですんだ。(^^;)）
■サマリーの保存
サマリーはサマリーだけで保存しないといけない。
それをせずにカルテ全体を
保存終了したらサマリーは保存されず、破棄終了してしまう。（これは仕様？）
■テンプレートを使ったサマリーの保存
退院サマリーのうち、データーベースにするために「テンプレート」を使った入力項目ですが、これも入力したはずなのに保存されない事があります。
１回目で保存されず、同様に入力した２回目では保存されたりするので、
保存されない条件が僕にはつかめてません。
３９．電子カルテ外来の一通りの流れ
電子カルテを使った外来の実際を書いてみます。
■電子カルテ化後の初回再診（？）で僕のやったこと
１．サマリーの書いてあるファイルを開き、カルテ（エディタ）にコピーペースト。
（富士通カルテはサマリー欄を開くのに４クリック必要です。だからサマリー文はエディタにないと不便なのです。）
２．処方を入力。
（８割方は事務で事前入力してくれてありました。が、今回のオーダーにコピーする数クリックが必要）
３．紙カルテを確認、定期検査や指導料のある人かどうか確認し、あれば入力。
４．再診予約オーダー欄を開く。
５．ここでようやく患者を呼び込み。
「まだこっちも慣れてないから今日は血圧を測るだけね。」とか言って
診察らしき事は１分で切り上げ、再診予約日と処方を確認し入力、終了。
電子カルテ化後初回再診では、上記の最低限の事をするのに平均１人７分かかりました。
でも２回目からは楽です。
富士通カルテは前回受診時の上のセット（記事、処方、検査、指導料、次回予約）を
まるごと今回にコピーできるからです。
記事は、僕は前回書いてある事に、必要なら追加していく事を基本にしてました。
（だから毎回同じ事が書いてある。(^_^;)）
■電子カルテの「見通し」のよさ？
電子カルテはもちろん、ディスプレイ上に表示されている情報しか見えません。
過去にスクロールしていけば昔の情報は読める理屈ですが、
実際には２、３回前より以前の記事はブラックホールに飲み込まれて見えなくなると
覚悟して診療すべきです。
だから外来でもサマリーファイルは必須です。
電子カルテに移行する前の数ヶ月間に、時間を見つけて入力しておかないといけません。
■新患ではメモ用紙が必要
再診では電子カルテに直接入力で外来が可能です。
新患では直接入力は、かな漢字変換がよほど賢くなければ無理でしょう。下書き用のメモ用紙は必要です。
■紙カルテからの移行期間
比較的十分な外来サマリーを作ってあっても、外来では、ほんのちょっと確認したい事が出てきます。
やっぱり外来は３ヶ月間は、それまで使っていた紙カルテも出してもらってやるべきです。
■新任医師が使えるか？
新任医師が、富士通電子カルテをいきなり使えといって、一人で外来診察室に
ほうりこまれても無理です。
今後新任医師が赴任したとき、どうするんだろ？
４０．電子カルテ外来での処方の工夫
紙カルテでは過去数回分の受診歴をざっと見る事ができます。
一方電子カルテは、いろんな（余計な）情報が表示されるため、
過去１、２回分の受診情報しかディスプレイ上に見えません。
そのため処方をまちがえる危険があります。
■今日だけ薬休止
これが危険です。へたすると次回からもずっと中止してしまう。
だから僕は休止薬も１日分だけ処方して、次回忘れないようにしました。
■今回だけの処方
新しい処方は、今回だけの薬か、次回からも出すつもりか、次回に思い出せるように
しておかねばなりません。
そこでコメント欄を活用します。
富士通カルテの処方オーダーは、用法の上行にも下行にもコメントを入れられ、
用法の上に入れると薬袋に印刷されず、下の行に入れると印刷される仕様です。
そこで用法の上の行に（今回だけの処方）とか自分の覚え書きを入れて使えます。
（できればクリックひとつでそれができるとよかったけど。）
４１．外来での患者の動き
■中待ち合いへの呼び込み表示板との連動システム。
診察室の電子カルテは、中待ち合いの呼び込み表示板と連動しています。
つまり、現在開いている患者カルテの２人先まで、表示板に呼び込み表示が出て、
外待ち合いから中待ち合いに移動していただきます。
まずまずうまくできています。
でもうんと先の順番の人のカルテを、何かを見たくて開く時があります。
そのときは順番を進めないようなプログラムなりにしてほしい。
（一応「待ち合い表示上の順番を進めない」と指定して開く事は可能ですが、その指定をせずにうっかり開いてしまうことが多い。その場合、順番がずっと先の人まで中待ち合いにぞろぞろ入ってきてしまう。）
■患者の移動説明用紙。
診察の後、ここに検査に行って、注射に行って、などという指示は、
説明用紙を診察室で発行します。
富士通のカルテは原則としてすべてのカルテ記載とオーダーを終えた時点で
この用紙を印刷することになります。
でも内服薬の処方は患者が去ってからゆっくり考えたい時もあるし、
カルテ記載も一人でゆっくり考えたいこともあります。
だから僕は、検査と注射オーダーを入力した時点で説明用紙を発行して
移動していただき、その後処方などを考えました。
カルテを閉じる時に説明用紙がもう一度自動的に印刷されますが、それは捨てます。
■検査と点滴の「結果待ち」
・検査の結果待ち
富士通電子カルテは「検査の結果が出た」という表示がディスプレイの外来患者一覧に出ます。
これは問題ありません。電子カルテ化されてスムーズになった点です。
・点滴後再診察
「点滴が終わった」は電子カルテではわからないので、患者移動説明用紙に
「点滴終了直前Ｄｒコール」と手書きで看護師に指示します。
４２．カルテチェックのメモ帳があれば
「このカルテをあとで見たい」というチェックを入れられるといいな。
（外来のあとでゆっくり検討するとか、診断書を書くとか。）今は紙でメモしてますが。
４３．テンプレートは入力支援に有用か？
富士通の電子カルテは、データーベースとして使うには、
入力用テンプレートを設計する必要があります。
テンプレートはうまく作れば入力支援にも使える、というわけで、
むしろそれを目的にいろいろ考えました。
定型的な入力には有用です。
神経内科では「Barthel Index」「HDS-R,MMSE」「リハビリ状況」のテンプレートは
よく使います。
ほとんど僕個人のために作った「歩行障害」「高次機能」も有用でした。
よりファジーな所見を入力しやすくするテンプレートもいろいろ考えて
作ったのですが（血圧入力テンプレートとか）、結局使ってません。
（なにしろテンプレートの起動に５秒かかるのがネックです）
入力の省力化には結局、かな漢字変換の単語登録が一番高速みたいです。(^^;)
■血圧入力ツールがあればいいな。
そういうわけで、起動、収縮期、拡張期の３クリックぐらいでマウスだけで
血圧を入力できる、サクサク動くツールがほしいな。
（各入力で１秒以上待たせちゃだめだよ）
４４．データーベースとしての電子カルテ
電子カルテのメリットとして、入力されたデータをデーターベースとして利用、
研究に使える点があります。
ただし富士通の電子カルテは、テンプレートを使って入力したものしか
データーベースになりません。
紙カルテの病院でも、各科ごとに必要な患者データーは、各科所有のパソコンで入力・データーベース化していると思いますが、その程度の事しかできないという事です。
せっかくの電子カルテだというのに。
４５．サブシステムとの連携。
病院全体の電子カルテの他に、手術室なりＩＣＵなり透析室なりでは、
また別の（メーカーの）患者管理システムを使っています。
これらは富士通電子カルテとのデーター連携がとれず、患者名やＩＤ入力から
別々にやらないといけません。
非効率にぶつぶつ文句を言いながら使ってますが、
それぞれの部門で具体的にどうしてるか、取材できてません。ごめんなさい。
４６．ＩＤとパスワードをめぐる愚痴
自分のＩＤは６桁で、パスワードは５桁です。
これを一日何十回も打たないといけないのですよ。自動化できないかしら。
４７．システムダウン対策マニュアル
総合病院の電子カルテは安定して動かねばいけません。
当院では、2002年５月〜７月の３ヶ月間では、３０分以上のシステムダウンは１度もありません。
富士通の電子カルテは「安定している」のは誉めるべきでしょう。
電子カルテ導入時に、「システムダウン対策マニュアル」というものが
配られましたが、あまり具体的な記述はありません。
で、ダウン時に実際にどう動くか、経験していないので書けません。
特に外来が問題でしょうね。
処方箋どっさりと検査伝票と注射伝票を若干量、スタンバイしておくべきでしょう。
４８．他の電子カルテメーカーに乗り換えられるか？（データ閲覧の互換性）
富士通の電子カルテを使うのがいやになったら、他のメーカーに乗り換えられるで
しょうか？
富士通はこの点えらいというか、カルテデーターはInternet Exploreでも
見られるようにしてあるそうです。
（すべてのデーターが閲覧可能か、僕は確認できてません。
どのファイルが何なのか、さっぱりわからん。）
電子カルテを導入する病院では、カルテデーターが、他のメーカーに
乗り換えても利用可能な構造になってるかどうか確認すべきでしょうね。
さもないと、永久にそのメーカーに....。(^_^;)
４９．電子カルテは採算が取れるのか？
■外来の効率
電子カルテ導入前は、僕の再診外来は次回予約作業を含めて、３０分で７人診てました。
導入後は３０分５人が限界ですね。新患は３０分に２人ぐらい。
■病棟業務の能率
入院患者の１週間分の処方や注射などのオーダーを出そうと思ったら、
一人あたり５分ぐらいかかります。
カルテ上で病状を確認しながらやってたら、１０人出すのに２時間かかります。
富士通の電子カルテは、オーダーを出すなどカルテを使う事にこれまでの
３倍の時間がかかりますから、患者を診る暇がありません。
（そのうち大きなポカをするでしょう。）
僕はこれまで入院患者を１０数人受け持っていましたが、７人程度でないと
病状を把握できなくなりました。
一番大きな理由は、第３回、第４回に書いたように、その人の熱型、検査歴、
注射歴、投薬歴、処置歴を同時に一覧できないためです。
病院の平均在院日数も伸びました。
患者のきめこまかなチェックが困難なためでしょう。
■病院としての収支
電子カルテ導入後の収支がどれだけか、書けるといいのですが、正確な情報は不明です。
導入最初の１ヶ月の収支は、数億円の赤字だったと聞きます。
これでは数ヶ月で病院がつぶれてしまう、と危惧していましたが、
この冬のボーナスは2.6ヶ月分出るそうです。
なんとか収支がとれてるのかな？
５０．おわりに。電子カルテの将来
安城更生病院の、本来の医療にそそぐべき労力が現在どうなっているか、
富士通の電子カルテを例にして、電子カルテを導入する場合の注意点を書きました。
富士通にはこれらの欠点を解決するだけのプログラム能力ぐらいはあるはずなので、
現場の要望をつかみきれてないだけなのだと思います。
だから言いたい事を言わせていただきました。
こういった問題点が明らかになれば、各メーカーとも工夫してくださると信じます。
でも...2002年時点で電子カルテに飛び付いたのは、
安城更生病院の最大の失敗だった、と個人的には思ってます。
頻用されるオーダリングシステムと、退院サマリーのみ電子カルテ化、というのが
正解だったんじゃないかなあ。
■最後に明るく、電子カルテの将来について。
電子カルテが総合病院で現実になったのは、無線LANの実用化のおかげでした。
電子カルテでは院内の端末のあるところなら、離れた患者の病状が
それなりに把握できます。
今後は、医者は家にいながらでも、あるいは日本のどこにいても、
受け持ち患者の病状をリアルタイムに把握できる、そんな時代がすぐそこに来ています。
そうなってこそ、電子カルテは医療を変えるでしょう。
おしまい。
付記
この文章は、NIFTYのパソコン通信の医療フォーラム FCASE （Webからはinterwayで入れます）に連載したものをまとめたものです。
電子カルテについての論議は宮崎医大サーバーのメーリングリスト
seagaia
が活発です。
追記： 酒井俊一さんから以下のご意見をいただきましたので紹介します。
（書き込みできるように掲示板を作ればいいのだろうけど作り方がわかんない。(^_^;)）
平成15年３月10日
前略、
坂部先生からのお知らせで、安城更生病院の電子カルテについて、鈴木先生が書かれたものをホームページから拝読させていただきました。
私もかって香川医大で医療情報部を担当し、当時オーダーエントリシステムを導入するため随分苦労した覚えがあります。当時は富士通のDR-MAINでした。私は各科から細かい要望を集め（200項目以上ありました。）、それを富士通のSEと一緒に検討しながら、比較的容易にカスタマイズできるところは随分と変更し、そこそこ皆さんから評価を受けたと思っております。
そのシステムのままつい２年前まで使われました。現在はハードの関係でEG-MAINに変わりましたが、返って使いにくくなったところもあると聞いております。
私が８年前に停年退官になる時も、その改良した一覧表を作り、富士通に渡して、これらはいづれの病院でも共通の問題だから、自由に採り入れて次のバージョンに生かしてくださいと言いました。しかし、その３分の１も生かされなかったようです。
その後EG-MAINが出て、比較的安かったため、多くの病院で導入されたようです。初期の頃EG-MAINを見る機会があり、チェック機能が少なく、他のシステム（看護、薬剤など）との連動が不十分なところを目につき、「何故DR-MAINのノーハウを生かさないのか？香川医大のノーハウを使わないのか？」と尋ねますと、今は亡き山岡部長が「売れているから、これで良いのだ。」とうそぶいていましたので、私は「馬鹿野郎」と怒鳴ったことがありました。
今回、先生が書いておられるオーダーエントリーの部分を読むと、10年前に香川医大で同じ問題点があり、その時は何とかカスタマイズしてくれた部分も随所に見られます。
当時も、大阪の富士通ユーザー会で何度も集まり、「各病院での問題点と改良点を持ち寄って、より使い勝手の良いシステムを作ってもらおう。」と申し合わせたことがありました。しかし、他の病院の十分な協力が得られなかったためか、富士通にその気がなかったためか、遅々として進みませんでした。
今回の先生の御指摘は、もう病院を辞めておられることでもあり、まったく中立の立場で物が言えるわけですから、是非そのようなシステム改良委員会の核となって、富士通に要望していただきたいと思います。
坂部先生、阿部先生（府中病院はＦ社でしたか？）、友田先生（金沢医科大学）、川合先生（置賜病院）なども中心になれば、きっと大きな力になるものと考えます。
４月の耳鼻咽喉科情報処理研究会の期間中に是非ともそのような集会が持てると嬉しいがと思います。
草々