頭痛では、くも膜下出血だけは見落としてはいけない。発症様式の病歴聴取に精神を集中。
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くも膜下出血は、経験した事がないほど強い頭痛とは、限りません。ただし突然発症の頭痛です。だから何をやっていて痛くなったか、起こりはじめから頭痛のピークまでどのぐらいの時間があったかは、確認しないといけません。どう聞いても、ある瞬間突然発症の頭痛なら、当然ＣＴは必要です。
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どう聞いても「ある瞬間突然発症の頭痛」なら、ＣＴが正常でも安心しないこと。
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脳外科医がＣＴを見ても正常なくも膜下出血というのも、３年に１人ぐらい来ます。だから突然発症の頭痛で、ＣＴが正常の場合、腰椎穿刺が必要です。髄液が肉眼的に透明なら安心していいです。
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熱のある頭痛では、どんな人に腰椎穿刺をすべきか？１日食事が食べられなければ必要。
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頭痛、発熱が主訴の場合、どんな場合に腰椎穿刺をすべきでしょう？項部硬直は髄膜炎の初期では出ません。（中程度の重症度で一番よく出、昏睡になるとまた消失します。）ではどんな症状なら腰椎穿刺をすべきか、どんな教科書にもはっきり書いてありませんね。２〜３食以上食事が食べられない頭痛発熱では、項部硬直がなくとも、やるべきでしょう。
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片頭痛の初発発作を救急外来でみることはまずない。
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片頭痛は１０〜２０代で初発する習慣性の頭痛です。その初発発作を救急外来で見る確率はほとんどありません。つまり頭痛の既往のない人にイミグランなどを出しても無効です。
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めまい編
歩けないめまいは入院方向で。
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初診時に神経学的局所所見がなくとも、脳梗塞を必ずしも否定できません。歩けないめまいは入院経過観察が無難です。
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小脳出血はＣＴをとらなければわからない。
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小脳出血はどんな症状でしょう？吐き気がしてふらふらして動けない、というばくぜんとした症状です。指鼻試験などのいわゆる小脳症状は出ません。小脳出血は小脳虫部に起こるので、四肢の症状は出ないのです。だから吐き気がして動けない場合は、かたっぱしから頭部ＣＴを撮っていいです。
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めまいの診察。指鼻試験、痛覚、聴力を。
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めまいでは、命にかかわる重大な病気、つまり脳卒中から鑑別する必要があります。小脳出血はＣＴをとればわかるとして、小脳梗塞はどう鑑別するか。小脳症状の診察は必須です。感覚を診察するなら触覚でなく痛覚をみる必要があります。聴力のみの異常なら耳鼻科受診でいいでしょう。
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めまいの感覚の診察では触覚ではなく痛覚をみること。
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前下小脳動脈閉塞症にせよ、後下小脳動脈閉塞症にせよ、触覚は正常です。障害される感覚は温痛覚です。
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めまいに構音障害や片麻痺を伴っていたら緊急事態。脳底動脈閉塞症です。
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脳幹の前半に錐体路が、後半に平衡覚系があります。だからめまいに構音障害や麻痺を伴っていたら脳幹まるごとの異常、つまり脳底動脈閉塞です。緊急血行再開が必要です。
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指鼻試験が異常だからといって小脳障害とは限らない。
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指鼻試験が異常だから小脳障害とするのはあわてもの。不全麻痺でも指鼻試験は正確にできなくなります。
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聴力をどう診察する？
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患者の耳元で両手の指をこするふりをして、片方だけこすって音が聞こえるか問います。
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脳梗塞編
脳卒中診療の原則。脳卒中症状であってＣＴが正常なら脳梗塞。
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脳梗塞は発症早期には病巣はＣＴで写らない。だから脳卒中症状で、ＣＴが正常なら脳梗塞です。つまり画像を見ずに、「これは脳卒中である」と判断できないといけないのですね。
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脳梗塞診療の基本。まず皮質枝閉塞か穿通枝閉塞かの鑑別を。
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脳梗塞という診断になったら、次は病巣診断。この場合「どこか」よりも「どのくらいの大きさか」が大事です。言葉を変えれば、血管撮影で見える太めの血管（皮質枝）の閉塞か、見えないくらい細い血管（穿通枝）の閉塞か。このどちらか、臨床症状で判断しないといけません。血管撮影で見える太さの血管なら、血行再開処置が有効かもしれない。太い血管の閉塞では命にかかわることもあります。
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左大脳の皮質枝梗塞の症状。失語、左共同偏視。
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失語があれば左皮質枝の閉塞です。ただし失語といっても、しゃべれない失語（全失語やBroca失語）は一目でわかるでしょうが、ぺらぺらしゃべる失語をそれとわかるのがちょっとむずかしい。
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ぺらぺらしゃべる「流暢な」失語もあります。まず自分の病歴を言えるか？
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病歴を話すとどうも話が混乱して、話がまわりくどく、言いたい単語を言いまちがえる場合、おそらくそれも失語です。その確認には、物の名をいくつか言わせてみる事。たとえば「ぬいぐるみ」「すそ」「ゆのみ」「体温計」「ネクタイピン」などのうちに言えないものがある場合、ぺらぺらしゃべれても失語症です。「健忘性失語」といいます。同じくぺらぺらしゃべる失語で、こちらの命令理解も不完全な場合がWernicke失語ですね。
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右大脳の皮質枝梗塞の症状。左無視、構成失行、病態失認、月日の見当識障害、右共同偏視。
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しっかり左麻痺があるのに本人がその事に気づいておらず、本人からはとんちんかんな病歴しかとれない時（病態失認）、右皮質枝の閉塞です。あと右共同偏視、左無視、月日の見当識障害、構成失行などが右皮質枝の症状です。ベッド上での構成失行の診察は、手指で作るきつねのまねなどをさせるのがよいでしょう（もちろん健側で判断）。
右皮質枝の閉塞ではぺらぺらしゃべるので、しろうと目には重篤感がありませんが、右内頸動脈閉塞だったりすると、２日後には意識消失、瞳孔散大、３日後には呼吸停止という事もめずらしくありません。
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緊急脳血管撮影を要する椎骨脳底動脈系梗塞の症状。めまいに伴う片麻痺あるいは構音障害。
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小脳を栄養するのは上小脳動脈、前下小脳動脈、後下小脳動脈ですが、このうち１本だけの閉塞で説明できる症状の時、または椎骨脳底動脈からの穿通枝１本で説明できる症状の時は、緊急脳血管撮影の必要はありません。しかしそれだけで説明できない症状では血管撮影が必要です。たとえば、覚醒障害があり意識が２桁か３桁の時（これは当然）。あとめまいに片麻痺あるいは構音障害を合併している時もそうです。これは脳幹の前半（錐体路）も後半（平衡系）も障害されているからです。
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緊急血管撮影、血行再開をすべき場合。１．皮質枝梗塞である事。２．責任部位がＣＴ上脳梗塞になってない事。３．発症からの時間。
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１、２の説明は略。３が問題で、現在おおよそ世界的な合意があるのは発症から３時間以内。ただし実は３時間を超えても血行再開の適応がありえます。その判断は専門家にまかせてください。
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脳梗塞診療の基本。現在の症状より悪化する可能性がある。
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これはなぜか。もっともらしい説明は、血管が閉塞した当初は、微小側副血行が有効に働くが、時間がたつにつれ、虚血部の毛細血管に血球がひっかかり、あとからやってくる血球も通れなくなって、虚血部の血流が進行性に低下するためのようです。
だから軽症でも入院観察の必要があるのです。
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ＴＩＡも入院適応です。今無症状なら帰ってよい、ってわけではない。
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TIAは脳梗塞の前駆症状なので、一過性の片麻痺が起こって半日以内に来院された場合、診察時点で無症状でも入院観察が原則です。もし再発したとき、今度は自然回復するという保証はないですから。TIA発作から１日以上無症状で来院された場合は、翌日神経内科を受診しなさい、でいいでしょう。
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一見正常らしく見える手の運動麻痺の診察法。
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「しびれ」が主訴の時、単に感覚障害だけなのか、運動障害もあるのかをはっきりさせなければいけません。感覚障害だけなら緊急入院の必要はありません。その診察法としては１．バレー徴候。両上肢を前に出して下がらないかどうか。２．指鼻試験。これは筋力と小脳性失調の両者のスクリーニング。３．握力測定。これは定量値が出るのが利点。
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一見正常らしく見える足の運動麻痺の診察法。
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ベッドの上で診察して異常がみつからないだけで正常としてはいけません。歩かせてみましょう。普通に歩ければたぶん麻痺はない。さらに詳しく調べるなら、片足で立たせて、その片足でジャンプをくり返しできるかどうか。
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「歩行時右によっていく。」これは片麻痺でしょうか、平衡障害でしょうか？
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片麻痺と平衡障害は、普通は簡単に判別できますが、微妙で判断に迷う事があります。片足で立つ安定度に左右差があるなら片麻痺でしょう。どちらの足で立っても同じ方向にふらつく時や、ロンベルク徴候が陽性の時は平衡障害でしょう。両側とも片足で立てるのにマンの姿勢がとれない時も平衡障害でしょう。閉脚起立さえもできなければ、筋力をきちんと調べれば麻痺か平衡障害かわかるはずですが、もともと片麻痺があったりすると、どうにもわからない事もあります。
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その他編
昏睡患者が運ばれてきたら、何からどうする？やっぱり最初に脈を確認。次に酸素化を。
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こういう場合、意識を確認して、呼吸を確認して、脈があるかを確認するのが手順だと本にあります。でもその手順だと心停止の確認に１０秒かかってしまう。医者はやっぱりまず脈を確認すべきでしょう。ちなみにお医者さんは、脈をみて３秒で、ショックで救急処置を要する血圧か否かの判断ができないといけないです。（ショック状態の脈の感触を覚えておきましょう。）しっかり脈をうっていて、爪がきれいなピンク色をしていれば、呼吸をしていなくても、ちょっと様子をみれば呼吸をするはず。（SaO2モニターも便利だけれど、爪の色を見て瞬時に、酸素化が安全域かを判断できるほうがよいです。）
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すでに意識回復した意識消失発作で見のがしてはいけない病気。
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頭痛はないかを要確認。意識消失を主訴とするくも膜下出血もあります。
またアダムスストークス発作の可能性も念頭におき、１分ほど脈を確認したほうがいいでしょう。この２つでなければ、あとはてんかんか、血圧調節障害か、椎骨脳底動脈の動脈硬化か、という話になり、外来通院で可です。
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「気持ち悪い」「吐き気がする」場合。おなか以外に、頭と胸も。
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主訴が「吐き気」の時、どこか痛くないか、を確認しましょう。頭痛があって小脳出血だったり、胸痛があって心筋梗塞だったりしますから。
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