研修医のための、救急外来の神経内科
１．頭痛のみかた
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一番の鑑別疾患は、くも膜下出血。ある「瞬間」から痛みだしたか？
発熱と頭痛の場合。髄膜炎？腰椎穿刺をやりますか？
２．めまいのみかた
めまいはむずかしい。歩けないめまいは全例ＭＲＩを撮ってよい。
３．麻痺と脳卒中のみかた
急性発症の片麻痺は脳卒中と決めてよい。ＣＴで正常なら脳梗塞
「片麻痺」でない麻痺の診断は微妙ですが...
脳梗塞の大きな問題は、発症時以後も症状が悪化するという事。
脳出血の方針
「しびれる」という訴え。ほんとはどうなの？
手の軽い麻痺のチェック方法、あの手この手
足は歩き方で。
脳が原因で麻痺のある場合、ありえる脳の病巣部位は？
ＴＩＡも入院適応があります。今無症状なら帰ってよい？？
「ろれつが回らない」だけの時。
ｔＰＡ使用あるいは緊急血行再開術の適応。これがなかなかむずかしい。
４．意識障害のみかた
意識のない患者が運ばれてきた、まずやることは？
あとは、血液検査をして、ＣＴをとって...
意識障害には２種類あります。
認知障害（覚醒している意識障害）の原因診断
ぺらぺらしゃべる失語もあります。
認知能力のみかた
意識消失発作のみかた
けいれんの救急処置
痙攣患者の入院適応は？
５．ちょっとややこしい主訴
その１．「ふらふらする」：筋力低下か、平衡障害（めまい）か、起立性低血圧か？
その２．「気持ち悪い」「吐き気がする」：消化器か、胸部か、脳か？
chap.1 頭痛のみかた
一番の鑑別疾患は、くも膜下出血。
ある「瞬間」から痛みだしたか、どうか？
頭痛でもっとも重大な病気、くも膜下出血を見落とさないためには、どうしたらいいでしょう？
大事なのは問診です。この病気はある「瞬間」から痛み、その瞬間が頭痛のピークです。ただし必ずしも、「これまで経験した事のないような激しい痛み」とは限りません。
だから問診では、「痛くなった時は何をしていたか？」「その前は全然痛くなかったのか？」「一番痛かったのはいつか？」などと、あの手この手で、本当に突然の頭痛だったのか確認します。
発症時に何をしてたか、あいまいにしか答えられない人は、突然の頭痛ではありません（*）。（また、項部硬直はなくとも、否定根拠にはなりません。）
どう聞いても突然の頭痛の場合、ＣＴが正常なら、腰椎穿刺まですべきでしょう。肉眼的に髄液が透明だったら安心してよいです。
（*）ちょっと困るのは「眠っていて目覚めたら頭が痛かった」という場合。僕は、単純ＣＴが正常だったら、腰椎穿刺は免除してあげることにしています。
発熱と頭痛の場合。髄膜炎？腰椎穿刺をやりますか？
あと問題になるのは、「熱のある頭痛」です。
この場合にかたっぱしから腰椎穿刺、というのは、医者も患者も大変なので(^_^;)、半日食事が食べられなければ腰椎穿刺ぐらいの目安でよいと思います。
（項部硬直があればもちろん腰椎穿刺の適応ですが、なければ髄膜炎でない、とは言えません。また年寄りはもともと首が固いので、項部硬直は、よくわからない。）
chap.2 めまいの見方
めまいはむずかしい。歩けないめまいは全例ＭＲＩを撮ってよい。
教科書には、末梢性めまい、中枢性めまいの特徴が書いてあるけれど、これは実際の救急外来ではほとんど役に立たないと思ってよいです。
問題は死に至る脳血管障害で、これさえ鑑別できれば、あとのめまいはどうだっていいのです。
小脳出血はＣＴをとればわかりますが、とらなければいくら診察したってわかりません。（*1）
歩けないめまいでＣＴで異常がない場合、ＭＲＩを撮りましょう。ＣＴが正常でも脳梗塞は否定できません。
診察をするなら、次のものが重要です。
指鼻試験、痛覚（*2）、聴力（*3）。（聴力は耳鼻科に回すめまいのチェックですね）
ただし、これらが正常な小脳梗塞も、よくあります。
初診時ＣＴが正常でも死亡するめまい（脳底動脈閉塞による）は0.1%ぐらいあります。当院では２〜３年に一人ぐらい、初診時主訴がめまいの患者が死亡します。
だから歩けないめまいで、禁忌などでＭＲＩが撮れなければ、入院経過観察が無難です。
（*1）小脳出血では通常四肢の失調は出ません。これは普通、小脳虫部に起こるからです。
（*2）めまい患者の知覚を診るときには、触覚よりも痛覚をみるべきです。たとえば椎骨動脈閉塞では、障害されるのは触覚ではなく痛覚です。延髄外側症候群になりますから。
（*3）聴力のみかた。両手を患者の耳元に持っていき、両手で指をこすって音を出すふりをして片方だけこする。片方だけとわかれば正常。簡単でしょ？
chap.3 麻痺と脳卒中の見方
急性発症の片麻痺は脳卒中と決めてよい。ＣＴで正常なら脳梗塞
以前神経内科外来で統計を取った事があって、なんらかの運動麻痺を主訴とする患者の原疾患は、脳梗塞（70%）、脳出血（15%）、その他の脳疾患（3%）、頸椎症（2%）、その他の脊髄疾患（2%）、末梢神経疾患（3%）でした。
というわけで、急性発症の片麻痺ならば脳卒中と決めてしまってよいです。
ＣＴで出血があれば脳出血、正常なら脳梗塞です。
脳梗塞は発症早期はＣＴ上の病巣に写りません。
（年に数回、脳腫瘍と、痙攣後の一過性麻痺（Todd麻痺）が、脳梗塞との鑑別で問題になりますが...）
「片麻痺」でない麻痺の診断は微妙ですが...
片上肢だけの急性麻痺も、たぶん、脳卒中です。
下肢だけの場合難しいです。片下肢なら脳卒中かもしれないし、脊髄や末梢神経の病気の場合もあります。歩けなくなった老人が実は発熱のためだった、というのもよくある話です。
脳梗塞の問題は、発症時以後も症状が悪化するという事。
脳梗塞のおっかない所は、発症以後や入院以後も、しばしば症状が悪化するという点です。
なぜかというと、閉塞した血管の支配領域には、当初は側副血行が働くけれど、時間がたつにつれ、赤血球が毛細血管にひっかかり、あとからやってくる血球も通れなくなり、虚血部の血流が悪循環的に低下するためのようです。
そういうわけで、発症２日以内で、来院時わずかでも運動麻痺があれば、どんなに軽い麻痺でも入院適応はあるのです。
脳出血の方針
脳出血はＣＴで異常がそのまま見えるので話は簡単です。
当院ではたいてい脳外科の先生がみてくれます。
「しびれる」という訴え。ほんとはどうなの？
患者が「しびれる」と言う時、それは感覚障害でしょうか、運動障害でしょうか？
感覚障害だけなら外来観察でＯＫです。（ただし足の場合、脈がちゃんとあるかは確認しましょうね。）
運動麻痺を「しびれる」と表現する患者がたまにいます。それは入院を検討。
で、以下は、運動麻痺の有無のチェック方法。
手の軽い麻痺のチェック方法、あの手この手
患者が運動麻痺を主訴として来院し、診察しても簡単にはそれがわからない事があります。患者の訴えがどの程度客観性があるのかチェックしないといけません。
１．バレー徴候 両上肢を前に水平に、手のひらを上向きに出させます。閉眼して片側が下がるか内旋すれば異常。
２．指鼻試験 患者の指で、患者の鼻と検者の指との間を、なるべくすばやく往復させます。これは麻痺のみでなく小脳性失調もチェックできます。（*）
３．握力 これは結果が数字で出るのが利点。ただし、上記２項目より敏感とも限らない。
上記３項目が正常なら、上肢には客観的な麻痺はないといっていいでしょう。
（*）指鼻試験は、小脳症状の診察方法として有名ですが、当然ながら運動麻痺でもへたになります。これが異常だから小脳障害だ、と言うのはあわて者。
足は歩き方で
足は、へたな徒手筋力テストより、すたすた歩けるかどうかの方が信頼できます。
もうちょっと敏感な検査は、片足だけでジャンプを、くり返しできるか。
脳が原因で麻痺のある場合、ありえる脳の病巣部位は？
脳卒中で運動麻痺を起こすのは、錐体路がやられた場合ときまっています。
だからＣＴ上、錐体路がどこを走るかは知っておく必要があります。
錐体路の走行以外に脳出血を見つけても、それは麻痺と関係ないでしょう。
（脳梗塞は画像上の病巣だけが虚血巣とは限らないので、話はもっとややこしい。）
ＴＩＡも入院適応があります。今無症状なら帰ってよい？？
一過性の脱力をきたし、受診時には症状がなくなってしまった人はどうしたらいいでしょう？もうなおったから、と帰宅させるのは問題です。これから本物の脳梗塞になるかもしれないからです。
受診前、１日以内に起こった脱力発作なら入院適応で、脳梗塞に準じて点滴をすべきです。麻痺がなおって１日以上なんともなければ外来観察で可です。
「ろれつが回らない」だけの時。
手足に麻痺のない、構音障害だけの場合は外来観察でも可です。本人の希望があれば入院で可です。
ｔＰＡ使用あるいは緊急血行再開術の適応。これがなかなかむずかしい。
ｔＰＡ使用の適応、特にその時間。この判断は難しく、すべての患者をひとからげにはできません。
３時間以内の使用群が不使用群より転帰良好だった、というわけで３時間以内のｔＰＡ使用が認可されていますが、脳が不可逆的梗塞になる時間（つまり血流改善により回復しうる時間）は、一律に３時間ではなく、残存血流量に依存します。（血流がよいほど、回復可能な時間は長い。）
それで神経内科医は、症状が可逆的かどうか、発症からの時間に加えて、臨床症状・画像所見から虚血部の脳血流量を推定し、ｔＰＡの使用不使用を判断します。
chap.4 意識障害のみかた
意識のない患者が運ばれてきた。まずやることは？
当然、呼吸循環状態（血圧と酸素化）のチェックです。（医者は、患者の脈を触っただけで危険な低血圧を判断でき、爪の色を見ただけで危険な低酸素を推定できないといけません。そうでしょう？）それらの問題があれば、それらの救急処置が必要です。（*）
（*）あらゆる患者の急変時には、血圧と、酸素化を、ペアで考えるべきです。下顎呼吸をしてるからと気道の確保に気をとられて、実は原因が「ショック」だったとか、血圧が低いからと、昇圧剤の使用に気をとられて、その原因が低酸素だったりすると、心停止しますよ。
あとは、血液検査をして、ＣＴをとって...
片麻痺のある意識障害なら当然脳卒中でしょう。
麻痺のはっきりしない意識障害は血液検査をして、ＣＴなりＭＲＩなりを撮って考えるわけです。
意識障害には２種類あります。
意識障害には、「認知障害」（*）と「覚醒障害」の２種があります。
・認知障害：開眼しているが、応答が混乱している状態。肝性脳症、低血糖、脳炎などの初期。つまり大脳の障害。
・覚醒障害：刺激して起こせば見当識は良好だが、すぐ眠り込む。脳幹梗塞など、脳幹の障害。
起こせば見当識は良好だがすぐ眠り込む状態は、ＪＣＳでいえば２桁ですよ。
（*）「認知障害」は急性も慢性もありえます。一方2004年から、それまで「痴呆」と呼ばれていた、慢性進行性の認知障害疾患群を「認知症」と呼ぶ事になったので、まぎらわしくて困る。
認知障害（覚醒している意識障害）の原因診断
意識障害の原因。片麻痺や偏視があればきっと脳卒中です。
症状に左右差がない時の診断がむずかしい。覚醒してなかったり、身動きできなければ、血液やら画像やらで診断するしかありません。
が、歩ける認知障害患者は、検査に頼らなくとも病巣診断ができることがあります。言葉の能力が、認知能力のなかでも特に落ちてれば左脳の障害です。
たとえば、歩けるのに流暢に（*）しゃべれない場合。これはみなさんも、「失語」だとわかるでしょう。
流暢にしゃべるのに、喚語困難や錯語がある場合も、失語です。これが最初はむずかしいので、次節へ。
（*）「流暢」って何？ いろんな条件がありますが、「一息で５文節以上しゃべられる」というのが初心者にわかりやすい。
ぺらぺらしゃべる失語もあります。
患者が自分の病歴をすらすら言えるかどうかは重要です。それがあやしければ、失語があるかもしれません。
全然しゃべらない、または単語程度しか話せなければ（非流暢）、誰が見たって失語です。
問題なのは、流暢にしゃべるのだけれど、言う事がなんとなく変？な場合です。
そういう場合、手近なものの名前を５個ぐらい言ってもらって、一つ二つ言えないものがあれば失語、つまりきっと左脳の障害です。ものの名前を言い間違えたら、錯語（*）（錯誤ではないよ）で、これはまちがいなく左脳の障害です。
（ぺらぺらしゃべる失語は流暢性失語、つまりWernicke失語か健忘性失語です。それに対して非流暢性失語というのは、全失語やBroca失語の事です。）
（*）錯語がひどいとき、本人はぺらぺらしゃべるのだけれど、何をいってるのかわからない状態になります。ジャルゴンと言います。初心者は統合失調症の突然発症？とか間違えるかも。
認知能力のみかた
患者が「意識清明」か、大脳全体の機能をスクリーニングする必要がある場合には、改訂長谷川スケールの、数字４桁の逆唱が手軽で敏感です。これができれば、意識清明と言ってよいです。
９３−７も大脳全体のスクリーニングに敏感です。なお１００−７さえできなければ、左脳の機能障害があり、きっと失語もあります。
「野菜の名を言えるだけ言ってみてください」という長谷川スケールの課題は、左脳障害に特異性があり、かつ敏感です （これ以上敏感な左脳テストはありません）。１〜２個しか言えなければ左脳機能障害は確実で、きっと失語もあります。
右脳障害については、特異性のある症状は、左麻痺、左半側無視、右共同偏視ぐらいです。つまり症状の左右差がなければ、診察だけでずばり右脳病巣があると診断するのは、無理です。
意識消失発作のみかた
来院時もう意識が回復している失神発作も、命にかかわる病気が二つあります。
アダムス・ストークス発作と、くも膜下出血です。
だから１分ほど脈を確認してみる事、頭痛の有無の確認、ＣＴのチェックは必要です。
これらでなければ、あとは、てんかんか、血圧調節障害か、椎骨脳底動脈の動脈硬化か、という話になり、外来通院で可です。
けいれんの救急処置
受診時まだけいれんしているなら、教科書通りセルシン（ジアゼパム）を静注します。
なお、痙攣が命にかかわるとしたら、呼吸障害による低酸素なので、酸素のスタンバイは必要です。
アレビアチン（フェニトイン）は痙攣再発の予防に使います。が、ブドウ糖と混ぜてはいけない事、１Ａ入れるのに５分かける必要がある事（血圧が下がるから。だから点滴静注で良い。）は、知っておきましょう。初日４Ａまで急速飽和に使ってＯＫです。
痙攣患者の入院適応は？
その日に何回も痙攣を起こしたり、熱があったり、痙攣後まだ意識がはっきりしていなければ入院適応です。
これまでも何回も同様の痙攣があり、てんかんといわれているのなら、意識が回復し次第帰宅させてよいです。
chap.5 ちょっとややこしい主訴
その１．「ふらふらする」：筋力低下か、平衡障害（めまい）か、起立性低血圧か？
鑑別のこつは、
・座っていてもふらふらするのか？→そうならたぶんめまい。
・立ち上がった時にふらふらするのか？→そうならたぶん起立性低血圧。
・歩く時だけふらふらするのか？→これがむずかしい。片足立ちが一側だけできなければ筋力の問題です。片足で立てるのにマンの姿勢がとれなければ平衡障害です。あとは下肢（敏感なのは腸腰筋）の筋力低下がないか、ちゃんと診察して判断します。
その２．「気持ち悪い」「吐き気がする」：消化器か、胸部か、脳か？
「気持ち悪い」「吐き気がする」という主訴を、消化器だけの問題と思ってはいけません。この主訴では「どこか痛くないか？」を確認すべきです。よく聞くと胸痛があって心筋梗塞だったり、頭痛があって小脳出血だったりします。
以上のうち、入院させなくともよい、と書いたところは「入院させてはいけない」という意味ではありません。
臨床は何が起こるかわかりません。何かいやだなと思ったり、患者の不安が強ければ入院でよいです。
研修医のための、救急外来の神経内科 別バージョン